Onderstaand formulier vult u in bij de eerste afspraak die u met mij maakt.

Deze hoeft u hier nu niet in te vullen, maar u kunt hem hier op uw gemak doorlezen, zodat u zometeen weet waar u uw handtekening voor zet.

Zonder dit getekende formulier kan en mag ik u niet behandelen.

Toestemmingsformulier privacybeleid persoonsgegevens;

Vanaf 2018 is de Algemene Verordening Gegevensbescherming (verordening of AVG) rechtstreeks van

toepassing in alle lidstaten van de Europese Unie. De Verordening is de opvolger van de Wet bescherming

persoonsgegevens in Nederland. Het doel van de Verordening is om twee belangen te waarborgen:

1. de bescherming van natuurlijke personen in verband met de verwerking van hun gegevens en

2. het vrije verkeer van persoonsgegevens binnen de Europese Unie (EU)

Door deze wet is het belangrijk - zowel voor u als voor mij- dat u weet wat ik als pedicure voor het uitvoeren

van een verantwoordelijke voetbehandeling over u vast moet leggen.

Met deze verklaring geeft u mij voor het noteren en bijhouden van bepaalde persoonsgegevens toestemming.

Ik,__________________________________________________________________________

geef Pedicure Sylvia toestemming om de volgende gegevens in haar automatiseringssysteem en/of klantenbestand

vast te leggen.

   Ik geef toestemming voor het opnemen van mijn naw-gegevens (naam, adres, woonplaats, telefoonnummer, emailadres enz) noodzakelijk voor administratie, facturering en contacten met overige (medische) personen zoals

Artsen, (ig-)verzorgende, (wijk)verpleegkundige, podotherapeut en/of meewerkende collega pedicure.

  Ik geef toestemming voor het opnemen van mijn verzekeringsgegevens voor declaraties met betrekking tot

verstrekking van vergoeding van de behandeling via doorverwijzing/contract met podotherapeut en/of zieketekostenverzekeraar.

  Ik geef toestemming voor het opnemen en noteren van mijn voetklachten op een papieren en/of digitale voetenkaart voor het goed kunnen uitvoeren van de behandeling/verzorging van mijn voetproblemen. Ook voor

collegiaal overleg en/of een eventuele doorverwijzing naar de behandelende (huis)arts en/of andere (medische) disciplines.

  Ik geef toestemming voor het vastleggen van mijn medische gegevens die van groot belang zijn voor de

voetbehandeling zoals allergie, huidproblemen, hartproblemen (gebruik bloedverdunners), het hebben van

Diabetes, vorm van reuma, vaatproblemen, neuropathie, behandeling met cytostatica (chemotherapie) etc.

  Ik geef toestemming voor het eventueel digitaal nemen en vastleggen van foto’s van mijn voetprobleem met betrekking tot controle van de vooruitgang van de behandeling en eventueel voor collegiaal overleg en/of doorverwijzing naar andere (medische) disciplines,

 Ik geef toestemming voor het bewaren van bovenstaande aangevinkte gegevens, tot de in de wet opgenomen verplichte bewaartijd

Persoonsgegevens; bewaartermijn 2 jaar of zolang u klant blijft.

Facturen en afspraken; bewaartermijn 7 jaar i.v.m. Belasting.